Psicoanalisis, neurociencia y trastorno límite de la personalidad

Jornada teórico-clínica con
GLEN O. GABBARD
Organizada por la APM (Asociación Psicoanalítica de Madrid) y el Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico San Carlos
El 17 de diciembre de 2011 tuvo lugar en Madrid una jornada de trabajo con Glen O. Gabbard, dedicada a su contribución al estudio de los Trastornos Límite de la Personalidad (TLP) desde una perspectiva que combinaba el conocimiento sobre su sustrato neurobiológico y su comprensión psicoanalítica.
Glen O. Gabbard es profesor de Psiquiatría y director de la Baylor Psychiatry Clinic, Baylor College of Medicine y psicoanalista del Houston Galveston Psychoanalytic Institute, Houston, Texas, EE.UU. Es miembro didacta de la APA (Asociación Psicoanalítica Americana). Y es autor o editor de 27 libros y unos 300 artículos. Actualmente es editor del International Journal of Psychoanalysis y editor asociado del American Journal of Psychiatry. Su actividad clínica y de investigación en los últimos años se ha centrado especialmente en los Trastornos de la Personalidad, la mentalización en los Trastornos Límite y el sustrato genético en esta patología, los tratamientos combinados de psicoterapia y terapia farmacológica, la relación cerebro-mente, el psicoanálisis y la psicoterapia psicoanalítica, la violación de las fronteras profesionales y otros aspectos relacionados con la formación y la práctica de los profesionales de la psicoterapia.
La Jornada fue inaugurada por los representantes de las dos instituciones organizadoras: Juan José López Ibor, catedrático de Psiquiatría y director del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico San Carlos, de la Universidad Complutense de Madrid; y Luis Martín Cabré, psicólogo clínico y psicoanalista, presidente de la APM (Asociación Psicoanalítica de Madrid), sociedad perteneciente a la IPA (International Psychoanalytical Association). Ambos celebraron el interés manifiesto por la presencia de 250 inscritos, muchos de ellos jóvenes psiquiatras y psicólogos clínicos, como señal del deseo de los profesionales de la salud mental de trabajar desde una perspectiva integradora de lo biológico y lo psicológico para mejorar su comprensión y su práctica clínica.
La participación de Glen O. Gabbard se dividió en dos partes, una primera teórica, y una segunda en la que presentó un material clínico, ambas seguidas de discusión.
La conferencia teórica se titulaba “La relación del pensamiento psicoanalítico y la neurociencia en la psicoterapia psicoanalítica del trastorno límite de la personalidad”. La inició celebrando el hecho de que estemos viviendo el momento al que se refería Freud cuando dijo que llegaría un día en que podríamos integrar lo neurocientífico con el psicoanálisis. Y ahora ya sabemos bastantes más cosas sobre la interfaz cerebro/mente: sabemos que la psicoterapia cambia el cerebro, que la psicoterapia es un tratamiento poderoso, que la mente es la actividad del cerebro (sin caer en un reduccionismo biológico), que la actividad mental tiene efectos en el mundo físico, y que la respuesta emocional es fundamental en la terapia basada en la palabra.
Tras este enunciado general, se refirió ya directamente a los TLP, y a los diferentes tipos de psicoterapia combinada con medicación que se utilizan actualmente para tratarlos. Celebró también que los hallazgos neurobiológicos están ayudando a los terapeutas a adaptar su intervención más que a los dictados de una teoría a lo más útil para un paciente concreto. Se apunta el ocaso de las teorías sostenidas como sistemas de creencias, y nos centramos más en los datos para adecuar (to tailor) nuestra intervención.
A continuación dio una lección sintética y muy clara sobre la neurobiología de los TLP, partiendo de la base de que el nombre TLP no dice nada de las características del trastorno. Habló de un trastorno de desregulación afectiva e impulsividad, en un 60 % de los casos asociado a vivencias traumáticas de abuso verbal o emocional; de una vulnerabilidad genética activada por lo ambiental, más concretamente, una hiperreactividad de la amígdala y una hiporegulación del córtex prefrontal y la corteza cingular anterior. Señaló cómo todas las terapias empíricamente validadas tienen en común técnicas de autorreflexión promotoras de concienciación: tanto la MBT (terapia basada en la mentalización), como la DBT (terapia dialéctico conductual), como la TFP (terapia focalizada en la transferencia). Es decir, ayudan al paciente a conectar la amígdala con el córtex prefrontal.
Fue especialmente interesante su aportación sobre la particular sensibilidad de los pacientes con TLP a las expresiones faciales, incluidas por supuesto las del terapeuta, lo cual da lugar muchas veces a sutiles fenómenos de adaptación: por ejemplo, un paciente puede estar adaptándose a un sentimiento que percibe en el terapeuta antes de que éste sea consciente del mismo. No hay que olvidar que con frecuencia estos pacientes, de niños, han aprendido a leer la expresión facial de los padres para evitar situaciones traumáticas. Son pacientes que desconocen la satisfacción que acompaña a la intimidad y el apego seguro, y viven el dolor emocional como algo físico e insoportable. Hay un déficit de opioides y viven estados afectivos intolerables.
Gabbard citó a Bion (y su concepto de la función alfa) como antecesor de su manera de entender la función terapéutica: la relación terapéutica ha de crear un clima protector en el que el terapeuta tenga mucho cuidado de no provocar desesperación con sus interpretaciones, sino que vaya ayudando a regular estados afectivos intolerables, a soportar la duda y la incertidumbre, a generar pensamientos promoviendo la activación del córtex prefrontal y el córtex cingular anterior.
En la discusión posterior, iniciada por Javier Fernández Soriano, psicoanalista de la APM, éste destacó como el psicoanálisis ayuda a conectar el córtex con la amígdala, y aumenta la eficacia del lóbulo frontal, y acabó citando a Cajal, cuando decía que somos escultores de nuestro cerebro. Gabbard destacó la intolerancia a la incertidumbre como una característica propia del paciente con TLP, que tiene una certeza casi delirante sobre sus percepciones, y cómo el terapeuta ha de ir mostrándole con delicadeza que son posibles muchas perspectivas sobre el mismo hecho, sabiendo que al paciente con TLP le cuesta mucho confiar: por una parte necesita mucho sentirse validado, por otra necesita mucho tener una experiencia diferente.
La segunda parte de la Jornada se dedicó a la presentación y discusión de un caso clínico. Se trataba de una paciente de unos 30 años, madre soltera, que llegaba diciendo que primero había pasado por una terapia dialéctico conductual y la había dejado porque el terapeuta le parecía muy frío y no le servían las tareas que le proponía; luego había pasado por una terapia cognitivo conductual y también la había dejado porque la terapeuta le había parecido demasiado hot (sexy y guapa). Y establecía una transferencia idealizada al principio con el nuevo terapeuta (ni frío ni caliente, justo al punto). Le costaba mucho tener una representación mental estable de sí misma y de sus relaciones. Y presentaba varios focos de conflicto: vivía con gran frustración las demandas continuas de su hija de 14 meses, y la relación con su madre a la que sentía hostil y asfixiante; no toleraba su dolor mental y lo confundía con el corporal (en un síndrome pre-menstrual que vivía como enloquecedor). Gabbard leyó algunas sesiones transcritas para mostrar su manera de enfocar el tratamiento, que podríamos calificar como de “primero validar, y cuando sea posible interpretar”, o de “interpretación diferida de la transferencia”.
La discusión, iniciada por Blanca Reneses, psiquiatra y psicoanalista, directora adjunta del Instituto de Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Clínico San Carlos, fue muy rica, como lo había sido la presentación del material clínico. Gabbard respondió a todas las preguntas y a todos los cuestionamientos con apertura, sutileza y humor, atento a las aportaciones que se le hacían y mostrando en la práctica su capacidad para adecuarse al interlocutor como probablemente sabe hacer con el paciente, con una actitud generosa y humilde muy de agradecer. Dio una muestra de lo que es un trabajo clínico orientado psicoanalíticamente que fue muy bien recibida por los profesionales jóvenes que no habían tenido tanta oportunidad de escuchar este tipo de abordaje.

Neri Daurella

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Acerca de rferrar

Lic. en Psicología, psicoterapeuta, experta en psicología de Internet y Ciberpsicología. Interesada en el cambio de paradigma que la neurociencia plantea a los profesionales psi.-
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